Uma ferida que não cicatriza não deve ser tratada apenas como um problema de pele.
Em alguns pacientes, principalmente aqueles com diabetes, doença arterial periférica, doença renal, tabagismo ou histórico cardiovascular, a dificuldade de cicatrização pode ser o sinal visível de um problema muito mais grave: a perfusão do membro está comprometida.
Quando a doença arterial periférica evolui para isquemia crônica ameaçadora do membro (CLTI), podem surgir feridas persistentes, dor mesmo em repouso, necrose ou gangrena. Nesse estágio, o objetivo deixa de ser apenas controlar sintomas. O tratamento passa a ter uma prioridade clara: cicatrizar a ferida, preservar um membro funcional e evitar uma amputação maior. [1,2]
A dimensão do problema é relevante. A diretriz ACC/AHA de 2024 cita uma revisão de pacientes com CLTI que não foram submetidos à revascularização: em aproximadamente 12 meses, ocorreram 22% de mortalidade e 22% de amputação maior. [1]
Curativo não consegue corrigir falta de circulação.
Esse é um dos erros que atrasam o tratamento.
Curativos avançados, antibióticos, desbridamento e controle da infecção podem ser fundamentais. Mas, quando existe isquemia significativa, é necessário responder antes a outra pergunta:
há sangue suficiente chegando ao tecido para que ele consiga cicatrizar?
Por isso, a avaliação vascular não termina ao observar a ferida.
Pode ser necessário estudar pulsos, pressões do membro, Doppler vascular e, dependendo do caso, exames anatômicos como angiotomografia, angiorressonância ou angiografia para compreender onde está a obstrução e quais possibilidades existem para restabelecer o fluxo sanguíneo. [1]
Encontrar uma artéria obstruída também não significa que todo paciente receberá a mesma intervenção.
A revascularização pode ser realizada por técnicas endovasculares, como angioplastia, ou através de cirurgia de bypass. Procedimentos híbridos também podem ser utilizados.
A escolha não deveria partir da ideia de que uma técnica é sempre superior à outra.
Os estudos BEST-CLI e BASIL-2 mostraram exatamente por que essa decisão precisa ser individualizada. Em pacientes do BEST-CLI que possuíam veia safena adequada para bypass, a cirurgia apresentou menor ocorrência do desfecho combinado de eventos graves do membro ou morte quando comparada ao tratamento endovascular. Já no BASIL-2, realizado em pacientes que necessitavam de revascularização infrapoplítea, a estratégia endovascular apresentou melhor sobrevida livre de amputação, principalmente pela diferença de mortalidade observada entre os grupos. [1–3]
Os resultados parecem conflitantes apenas quando se procura uma resposta simples.
A anatomia da obstrução, localização da ferida, extensão da doença arterial, condição clínica do paciente, risco cirúrgico, intervenções anteriores e disponibilidade de uma veia adequada para bypass mudam a decisão. [1,2]
É por isso que “fazer uma angioplastia” não deveria ser o objetivo final.
O objetivo é conseguir perfusão suficiente para o território que precisa cicatrizar.
No pé diabético, a situação pode ser ainda mais complexa.
A ferida pode reunir simultaneamente neuropatia, pressão mecânica anormal, infecção e isquemia. Tratar apenas um desses componentes pode deixar os outros responsáveis pela progressão da lesão. [1]
Por isso, as recomendações atuais defendem uma abordagem multidisciplinar envolvendo, conforme a necessidade, especialistas vasculares, tratamento de feridas, controle de infecção, endocrinologia, nutrição, cuidados do pé e técnicas de descarga de pressão. [1]
E há uma recomendação particularmente importante da diretriz ACC/AHA 2024:
pacientes com isquemia crônica ameaçadora do membro devem ser avaliados por uma equipe multidisciplinar antes de uma amputação maior, exceto em situações como sepse com risco imediato de vida. [1]
Porque, em determinados casos, ainda existe possibilidade de revascularização e preservação funcional do membro.
A ferida é o que aparece.
O que determina se ela poderá cicatrizar pode estar dentro da artéria.
Na Angiogyn, casos complexos exigem uma visão completa: diagnóstico vascular, avaliação da perfusão, definição da possibilidade de revascularização, tratamento da ferida e controle das doenças que interferem na cicatrização.
Preservar um membro começa antes da amputação entrar como única alternativa.
